Municipalité Notre-Dame-du-Portage

Fiche santé

Identification du participant (une fiche par participant)

Nom :	Prénom :

Âge :	Date de naissance :	Sexe : ☐ F / ☐ M

Numéro d’assurance maladie :	Exp. :

Nom du parent ou du tuteur responsable :

Adresse :

maison :	travail :

cellulaire :	@ :

Informations médicales

Votre enfant présente-t-il une maladie ou un handicap? Est-il allergique à un médicament ? A-t-il un ou des comportements nécessitant une attention particulière? Veuillez nous indiquer toute information vous paraissant pertinente.

Allergie :	Si oui, a-t-il besoin d’un épipen? ☐ Oui / ☐ Non

Asthme :	Prise de médicament :

Autres :

Nom du médecin :	:

Personnes à contacter en cas d’urgence

Nom :	Prénom :

Adresse :

Lien de parenté :	maison :

travail :	cellulaire :

Autorisation

☐En cas d’accident ou de maladie, j’autorise le personnel de la municipalité de Notre-Dame-du-Portage à assurer les suivis médicaux nécessaires.

Mesures de protection COVID-19 – Acceptation du risque

Dans un contexte de pandémie de COVID-19, la Municipalité de Notre-Dame-du-Portage a mis en place des mesures de protection détaillées répondant aux critères imposés par la Santé Publique et Soccer Québec, afin de minimiser le risque de contagion et de propagation du virus. Ces mesures seront détaillées dans le document remis à l’ensemble des parents avant la tenue des premiers entraînements.

☐ Je comprends que la Municipalité de Notre-Dame-du-Portage et son personnel doit appliquer les mesures sanitaires recommandées par Soccer Québec, pouvant mener à une gestion variée des entraînements.

☐Malgré toutes les mesures appliquées, je comprends et accepte que le soccer récréatif de la municipalité de Notre-Dame-du-Portage ne pourra garantir un milieu exempté de COVID-19.

Signature du parent ou du tuteur :	Date :